2012吉林长春市教师资格认定体检专用表 |
| 来源:2exam.com 2012-10-10 9:41:46 |
附表：
长春市教师资格认定体检专用表
第 号
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姓名 |
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性别 |
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出 生
年 月 |
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民族 |
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职业 |
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一寸
正面
免冠
彩色
照片 |
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单位 |
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现住所 |
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既往病史 |
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以上所列各项由申请人本人填写 |
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外
科 |
身 高 |
厘米 |
体重 |
公斤 |
胸 围 |
厘米 |
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淋 巴 |
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皮 肤 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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甲状腺 |
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泌 尿
生殖器 |
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其 他 |
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医 生
意 见 |
签字： |
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内
科 |
血 压 |
毫米汞柱 |
脉 搏 |
每分钟 |
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心脏血管系统 |
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肺 呼
吸 道 |
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精神及神 经 |
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腹 腔
脏 器 |
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其 他 |
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医 生
意 见 |
签字： |
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胸部透视
医生签字： |
心电
医生签字： |
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注：此表须正反面打印
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五
官
科 |
眼 |
视力 |
右 |
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矫正
视力 |
右 |
|
眼
疾 |
右 |
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色觉 |
|
|
左 |
|
左 |
|
左 |
|
|
耳 |
听力 |
右 |
公尺 |
耳疾 |
|
|
左 |
公尺 |
|
鼻 |
嗅觉 |
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鼻疾 |
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咽喉 |
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口吃 |
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其他 |
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医生
意见 |
签字： |
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B超 |
医生签字： |
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化
验
检
查 |
丙氨酸氨基转移酶(ALT) |
医生签字： |
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血常规 |
医生签字： |
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尿常规 |
医生签字： |
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主检医师结论
签名：
年 月 日 |
体检医疗单位意见
（盖章）
年 月 日 |
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复审结论
签名：
年 月 日 |
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